EVALUASI KEPATUHAN DOKTER UMUM DAN PERAWAT TERHADAP PENGISIAN ASESMEN AWAL REKAM MEDIS DI RS MESRA TAHUN 2025

Abstrak

Asesmen awal merupakan komponen penting dalam proses pelayanan kesehatan karena menjadi dasar penilaian kondisi pasien, perencanaan tindakan, serta pengambilan keputusan klinis yang tepat. Namun, di RS Mesra masih ditemukan ketidaklengkapan pengisian asesmen awal keperawatan dalam sistem digital. Kondisi ini dapat memengaruhi mutu dokumentasi, kontinuitas pelayanan, serta pemenuhan standar akreditasi rumah sakit. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan asesmen keperawatan serta merumuskan strategi perbaikan yang relevan. Penelitian menggunakan desain kualitatif dengan teknik wawancara mendalam yang melibatkan perawat, dokter umum, petugas rekam medis, manajer pelayanan, dan direktur. Pengumpulan data didukung oleh observasi langsung pada proses pengisian asesmen digital, serta telaah dokumen untuk melihat pola ketidaklengkapan. Validitas data diperkuat melalui triangulasi sumber, sementara analisis dilakukan menggunakan metode USG untuk menentukan prioritas masalah dan diagram fishbone untuk mengidentifikasi akar penyebab. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ketidaklengkapan asesmen dipengaruhi oleh beberapa faktor utama. Faktor manusia meliputi keterbatasan jumlah perawat pada jam sibuk, beban kerja yang tinggi, serta kurangnya pembiasaan dan keterampilan dalam menggunakan sistem digital. Faktor metode mencakup belum tersedianya SOP khusus terkait pengisian asesmen digital dan alur kerja yang belum terstandar. Faktor manajemen meliputi monitoring kepatuhan yang belum optimal. Sementara itu, asesmen medis yang dilakukan dokter cenderung lebih lengkap karena terhubung langsung dengan proses administrasi dan klaim pelayanan. Kesimpulannya, ketidaklengkapan asesmen keperawatan terutama dipengaruhi oleh aspek manusia, metode kerja, dan kebijakan pendukung. Langkah perbaikan yang direkomendasikan mencakup penyusunan SOP, peningkatan monitoring dan evaluasi, serta pelatihan intensif penggunaan sistem asesmen digital.