ANALISIS RISIKO UPCODING TERHADAP KEJADIAN FRAUD DI ERA JKN: TINJAUAN SISTEMATIS

Abstrak

Fraud merupakan tindakan kecurangan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan. Kasus perkembangan fraud terus meningkat dari tahun ke tahun. Pada tahun 2017, ICW (Indonesia Corruption Watch) menemukan adanya 49 dugaan fraud yang dilakukan oleh FKRTL dan FKTP. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui risiko yang disebabkan oleh upcoding terhadap kejadian fraud di era JKN agar dapat menjadi informasi bagi pemangku kebijakan kesehatan terkait kebijakan nasional pencegahan fraud. Penelitian ini merupakan sebuah tinjauan sistematis (systematic review) dengan menggunakan panduan PRISMA dalam penyusunannya. Pencarian artikel didapatkan melalui pubmed, APFJ (Asia Pacific Fraud Journal), dan google scholar. Berdasarkan review artikel penelitian dapat diketahui bahwa upcoding merupakan salah satu potensi fraud yang marak dilakukan oleh petugas di fasilitas pelayanan kesehatan, kejadian upcoding sering diidentikkan dengan peran koder dan DPJP. Bentuk kegiatan upcoding yang sering ditemui adalah adanya perbedaan penggunaan sistem pembayaran yang menyebabkan perbedaan pemahaman antara verifikator, koder dan DPJP tentang diagnosis, kesalahan koder dalam pembacaan diagnosis yang ditulis oleh DPJP, tidak akuratnya kode diagnosis, perbedaan penggunaan perangkat lunak rumah sakit dengan software INA-CBGs yang berpotensi menimbulkan keuntungan bagi pihak rumah sakit.